古求知诊治,双修同学整理

LYL,女士,49岁,2014年3月3日初诊。患者来诊时的初始印象,是个典型的半夏美女。眼大有神,双眼皮明显,言语时表情丰富,情绪波动大,性格多疑,而其体型则偏瘦,脸部轮廓明显,皮肤偏黄暗。自诉已是久病,自生育后20余年一直体虚不适,睡眠不佳,有胆囊炎病史,发作时痛不欲生,自觉腹部种种难受,“好像五脏六腑都摆乱了一样”。一直不相信中医,在广东省人民医院内科看了很久,始终不满意。后经人推荐来广东省中医院找古博调理。

体检提示:肝囊肿,胆囊多发性结石,胆囊炎,胆固醇偏高,尿酸高,家族有中风病史。

刻下舌暗淡有齿痕,苔白腻,睡眠不佳,易醒,胃口可,二便调。自觉人疲乏无力,烦躁,脉浮缓。

观其语速十分焦急,彷如机枪扫射,连珠贯发,让听者耳不暇接。逻辑思维混乱,表情夸张,表达缺乏条理性,东一点西一点,一会儿突然伸出舌头要我们看她的齿痕,接着又说点家里的杂事,突然又伸出舌头说她的舌色很暗,异常焦虑。

体质判断:柴胡与半夏体质交错

处方:荆防柴归汤

一周后复诊反馈,自觉舌相改善,吃药则觉得胃舒服,脉沉小滑。胃口可,二便调。舌暗胖有齿痕。守方续服一周。第二次复诊,反馈睡眠改善很多,整体感觉好,患者当时的原话:“里面的内脏都感觉宽了点,感觉有救了”。故效不更方,陆续3个月均以荆防柴归汤为底方调理。总体疗效满意,患者在服用第四周时反馈自觉起色变好,食欲好。

整理者按:柴归汤是经方派常用的一张体质调理方,本方为小柴胡汤与当归芍药散的合方,而其作用,却不仅仅是两方的叠加。

小柴胡汤对少阳带(柴胡带)的病症往往有意想不到的效果,凡属肝胆病症,柴胡类方多可列为考虑。对甲状腺、中耳炎、扁桃腺等,小柴胡汤均有很好的疗效。

当归芍药散是一张妇人养血名方,对血虚、脸色不佳、大便稀溏、或有下腹压痛(多为右下腹),均为首选方。

本案中的着眼点是该患者病程长久,症状复杂多样,体检所知除胆囊有异常,余者各方面均可以。其貌双目有神,精力尚可(虽然患者自我强调自觉非常疲乏,但观其行动举止,与体虚疲乏相去甚远),故不以虚证调治,观其脸色黄暗,施以少阳调法兼养血,而荆芥防风的配合,则可使患者扫去心中焦虑的愁云。

古求知诊治 双修整理

男患者HM先生,20岁,因反复发热(2014年2月12日~3月2日期间发热),在当地医院查因未明,2月24日转至广东省中医院住院,住院期间检查未有明确原因,经西药输液及口服治疗仍发热不退。经人介绍前往门诊要求中医会诊。

来门诊初诊时间:2014年2月28日,患者体格壮胖、脸色苍白,精神疲倦,发热恶寒,咳嗽,痰少。

处方:柴胡30,黄芩10,半夏20,枳壳15,白芍20,大黄10,大枣20,石膏30,连翘20,桔梗10,厚朴15,滑石20,甘草10,三剂

3月1日开始服药,服药第二天(3月2日)热退。

二诊时间:2014年3月3日复诊,

住院部查痰检验有真菌感染,其他检查提示患者有高尿酸症,轻度脂肪肝,胆囊泥沙样结石,肝功能异常,甲状腺功能异常,G6PD缺乏。贫血,血红蛋白7.1。药后热退,咳嗽好转。胃口可,睡眠一般,二便调。咳嗽有痰色黄,舌淡胖,苔白腻。

处方:柴胡30,黄芩5,半夏15,薏仁30,豆蔻15,苦杏仁10,厚朴10,通草5,化石20,甘草10,淡竹叶10,当归10,白术15,黄芪15

患者自热退后未有复发,体温稳定三天后出院。

整理者按:初诊退热的效方是一张具有多方面治疗效能的古方–大柴胡汤。使用该方的其中一个重点方证在于“按之心下满痛”,同时大柴胡体型也是使用大柴胡汤的中药指征。该患者体型壮实、颈短肩宽、胸围及肋弓角较大、腹部充实饱满,属于典型的大柴胡体质。中医主要面对的是病的人,而非人的病。尽管本案中患者住院期间接受了各种检查,仍未找出发热确切原因或病种,但对中医来讲,有是证,用是方,就是最佳的诊疗手段。

桂枝汤方证

黄煌:古代的强壮方和受寒疲劳的恢复方,适用于心动悸、腹痛、自汗、消瘦、脉浮弱为特征的疾病和虚弱体质的调理。《黄煌经方使用手册》

胡希恕:这是发汗之中讲究养胃增津液的一种办法,不伤人,所以这个药最平稳不过了。《胡希恕伤寒论讲座》

简慢觉得,桂枝汤的作用在于通络和营,也就是增强全身血液循环,刺激产热减速发汗。