当归四逆汤证案一则经方沙龙论坛



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7224162

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当归四逆汤证案一则这一月月初治一女初中生，十六岁。以发热咽痛就诊。一般在学校里外都有卫生室或是私人诊所，所以难得有学生来就诊。他处的治疗无非用些常见的抗菌素或是中成药，再不行就输液，能来中医院就诊大多是经上述方法治疗无效者，此患者也不例外，已咽痛三天，服用了一些抗菌素和清热解毒的中成药，效果不显，其班主任嘱其来中医院输液治疗。症见：今早六点起床时一阵畏寒，其后出现发热，自测体温38。5度，汗出多，咽部疼痛，口苦，口干欲饮冷，但由于学校饮水不方便，没有大量饮水，口中呼热气，浑身觉得发烫难忍，恶心欲呕，纳食不多，二便无明显异常，舌质略淡红上有薄黄苔，舌面湿润不干燥，脉取在中部，弦，沉取无力。无咳嗽，当下无明显畏风恶寒，无手足或四肢厥冷，查体见咽部充血明显，双侧扁桃腺不肿而红，上附有黄脓苔。处方：当归20克，桂枝20克，白芍20克，通草6克，细辛6克，炙甘草10克，红枣12克，吴茱萸6克，生姜五片。一剂。第二天就诊，患者诉服药后昨晚体温降至正常，但今早起床时体温略有回升，咽痛稍减，多汗、口苦、口干欲饮冷已除，口中反而觉淡而无味，大便稍溏。舌脉同前。同上方一剂。第三天就诊，患者诉咽痛已明显减轻，查体见咽部和双侧扁桃体红已不甚，黄脓苔消失。但出现咽痒咳嗽，咳势甚剧，经询知患者平时如感冒咳嗽的症状至私人诊所或是学校卫生室服用一些中成药或是西药就好，所以笔者告知患者其咳嗽的症状在今后的几天内会更加剧烈，配合中药治疗持续几天会自会缓解，改以四逆汤二剂。复诊诉咳嗽已缓，继以四逆汤二剂代茶饮，后末再诊。注：该患者的治疗如果是遇见二年前的我，当毫不犹豫地选用小柴胡汤加石膏。但现在的我懂得临证时首重当辨别阴阳，或者说辨别是三阳经证或是三阴经证。如果单从患者的主诉症状上来分析，小柴胡汤证（先畏寒后出现发热，口苦咽痛，恶心欲呕，纳食不多，脉弦等。）和石膏证（口干欲饮冷，口中呼热气，汗出多）是很明显的。但关键是要在确认为阳经证的前提下，此方药的选用才是正确的。郑钦安在阴阳的辨别上首重有神无神，并说“人之神气在有意无意间流露最真，医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥。”就该患者而言，就诊时由其另两个同学陪同而来，患者的脸色较之其同学无明显的阴象，但患者疲倦之体态步态与其同学相较表露较明显，加之舌脉之象，笔者当时就确定为病在三阴经证。事实上现在没有几个患者一生病特别是外感病首选中医治疗，中医已是西医治疗无效的替补了，在用过了各样抗菌素或是清热解毒的非处方中成药后已没几个人的病象还停留在三阳经证上了。当归四逆汤证的选用，笔者在确定为三阴经证后如果具体的症状上表现为小柴胡汤证的口苦咽干目眩往来寒热胸胁苦满心烦喜呕默默不欲饮食者，均是以当归四逆汤作为首选，有时但见一症即可，如往来寒热，屡试而验。在郑钦安的医书中类似此症的论述有：“病人虽现大热、口渴、饮冷、谵语，又当于脉息声音之有神无神，饮冷之多寡，大便之实与不实，小便之利与不利。有神者可与麻杏石甘汤，无神者可用回阳收纳之法治之，庶不至误人性命也。”（《医法圆通·问曰：冬伤于寒，春必病温，其故何也？》）、“余曾经验多人，不问发热、汗出，谵语、口渴、饮冷，但见无神，便以大剂回阳饮治之，百治百生。”（《医法圆通·谵语》）

[楼主] \| Posted: 2005-06-24 16:46

国老

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值得借鉴,不过我认为如果用小柴胡汤合桂枝汤加减会更好.

[1 楼] \| Posted: 2005-06-27 12:19

7224162

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经方方证有其严格的界定，即黄师所谓的一个萝卜一个坑，如果张冠李戴，不仅无效，还会有坏病变证的出现。就该病例而言，用了当归四逆汤有显效就说明患者在就诊的当下表现出来的方证就是当归四逆汤证。经方方证的选择就是排他性，有时还具有唯一性（之所以仅说是有时，因为该患者如果选用四逆汤咽痛可能会缓解，但发热不会退。如果从疗效最优化的角度来说，当归四逆汤证的选择就是唯一性。）出现了柴胡证，但不当用柴胡剂而用了柴胡剂，有的会因此而出现其他的柴胡证。在复诊时医者更是坚信柴胡剂选择的正确性，即使是病人症状无明显缓解甚则加重的情况下，医者仍不思已之过。临证首要辨阴阳！

[2 楼] \| Posted: 2005-06-28 17:37

新苗

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好案,启发思路,但个人认为,方证的选择不具有唯一性.因为方药的用量没有统一性,方药的药理作用具有交叉性. 比如对于室上速的治疗,首选异博定和ATP,还有次选,还有可以压迫眼球或颈动脉窦,不具有唯一性.西医同中医不同,拿来类别,不知当否,请指正.

[3 楼] Unkown \| Posted: 2005-07-19 16:23

chaichengzhi

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我的意见和一楼的有些雷同，换我可能也要用小柴胡汤加生石膏、连翘。我看用了也不一定就没效！况且又没做过大样本的、严格的对照，最好不要把话讲得如此绝对！经方方证是有其严格的界定，但经方也讲究配伍。而且我倒觉得“咽充血、扁桃体不肿而红”是一个辨别阴阳的重要指征！郑钦安写的三本书我都看过，我也很喜欢用里面的方子，只要识证准确，效果往往很好。但是作为一名临床医生，最好不要依一家之言来用药，这样就会把自己看重的指征无限放大，而忽视了其它症状的存在。我曾在九九年春天受凉后出现咽痛，连咽唾液都疼痛难忍，去工人医院作了一大堆检查也没发现任何异常，挂了两天水也无寸效，最后改吃中药。黄老师开的是麻黄附子细辛汤加桔梗、制半夏、生甘草，只一剂就疼痛若失。当时精神倒是出奇的好，只是咽不充血，扁桃体虽肿大，但色淡红。这个验案又如何解释呢？

[4 楼] \| Posted: 2005-08-21 15:25

7224162

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局部的症状要服用于整体。关于症状有组合症、有矛盾症状的存在，往往矛盾症状才能告诉医者阴阳的真实所在。千万不要被局部的症状而迷惑了双眼。

[5 楼] \| Posted: 2005-08-22 11:40

chinachina

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7224162您好，冒昧请教一下，服当归四逆汤后为何有些便溏，后来又为何有咽痒咳嗽，治疗又为何用四逆汤。起初，沉取无力又为何不用四逆汤。既虚又实，是否可以用小柴胡汤合四逆汤。或遵仲景先用四逆汤，俟正气复，再与攻邪。此是柴胡证误用清法，又是否可用柴胡桂枝干姜汤呢。恳请答复。

[6 楼] \| Posted: 2005-10-05 15:02

7224162

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经方之所以是经方，就《伤寒论》的这个范畴而言，就在于其方证的唯一性。我不否认同一病证，不用经方有时方也有疗效，如当归四逆汤证也可用暖肝煎，但就规范性而言，时方如一盘散沙，没有可统一的章法。而仲师的六经辨证为我们提供了可一统诸病的规矩，如此规矩立，其后方圆可执。所以：用当归四逆汤可愈者，用小柴胡汤加石膏绝对无效，反而有变证出现，否则仲景就不可能被后人尊为医圣了。

[7 楼] \| Posted: 2005-10-05 21:56

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答：1服用当归四逆汤后出现便溏和咽痒咳嗽都是因为排病反应，是体内的免疫部队得药物的作用能够识别出汉奸居于何处去歼灭之。 2用四逆汤是因为证变方亦证，但此证非“排病反应”之证。请注意患者服用当归四逆汤后口苦、“咽痛已明显减轻，查体见咽部和双侧扁桃体红已不甚，黄脓苔消失”证减，说明厥阴之邪已除或是消灭了大半，患者当下是以少阴寒化之象为矛盾的主要方面。少阴寒化证的判定是用排除法，患者在三阴证无疑，厥阴证不在，要么在太阴要么在少阴，太阴要有脾胃的症状，但患者没有。我在临证见有咽痒咳嗽者有用附子理中汤或是理中汤，也有用少阴病四逆类方的时候，其区别的关键有：痰之有无，痰多易咯或易咳者用附子理中汤，反之用少阴病方；大便溏而口不干者用附子理中汤，反之大便溏而口干者用少阴病方；尺脉弱而不任重按者或是年高体弱者首以附子理中汤或是理中汤或是附子理中丸。 3小柴胡汤与四逆汤合方就如穿着长袍，脚上却穿着运动鞋。反正到目前为止，这种合方我还没有到过。记得三七生在早期开方时还有柴胡桂枝干姜汤合当归四逆汤，但今年是看不到这样的合方了。可以是柴胡桂枝干姜汤加附子、小青龙汤加附子、大青龙汤加附子，也可以柴胡桂枝干汤合金匮方如当归芍药散。但小柴胡汤合四逆汤我是闻所末闻，如有此类验案，可帖来大家同享。即虚又实，要辨清二者孰主孰次，是先三阳之治还是先三阴之治在于临证的权衡了。如当三阳之治却行三阴之治，患者出现不是排病反应的难受症状。如当三阴之治却行三阳之治，徒伤阳气，患者体更虚，人更软，阴象毕现。

[8 楼] \| Posted: 2005-10-05 22:18

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主贴验案阴阳的辨别有一望诊的窍门：凡发热三十八度以上者，脸不红绝对在三阴病。其他的大家去触类旁通。为什么先人说望而知之谓之神？临证大多数情况，病人进入医者的眼帘，阴阳之辨已能判定出八九了，问诊只不过是确定方证而已。再进一步，望诊，当然包括舌诊，可以辨证出具体的方证，脉诊只不过是为了确认药量的多少而已。

[9 楼] \| Posted: 2005-10-05 22:23

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4、柴胡证误用清法后是否可转用柴胡桂枝干姜汤没有统一的规律可寻，病人不同体质不同自然变证也不同。还是仲景那句话“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

[10 楼] \| Posted: 2005-10-05 22:26

王海峰

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受教

[11 楼] \| Posted: 2005-10-06 09:44

chinachina

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谢谢您的答复。我记得在经方实验录里有一病案。是先用麻黄附子细辛汤后再用清热之剂。参考这个病案即你的，是否可以认为是少阳有用柴胡汤之征，但是又无力鼓邪外出的这种状态。另外，您的厥阴病的指征是什么。我曾经治疗外祖母，夏季感冒，高热，脉洪数，用藿香正气水后汗出，但第二天复起，后详细问诊，言半月前始得病时但欲睡。后来我想，即然当时已是少阴病（应该是吧），现在半月后，仍未愈，有欲汗出之征但又未汗出，脉虽洪数，是阳气已复但又未达到逼汗外出的程度，内经说阳加阴谓之汗，现在口渴饮冷，阴液已有，正可借麻黄附子细辛之力鼓邪外出，于是投下此汤加党参甘草，一剂汗出，第二天热未再起。奇怪的是，第二天早上，外祖母说下利一次，我迷惑不解。您的病案中，此人也有便溏，是不是也是邪去之后，少阴本象才现，而您又有四逆汤。您用四逆汤的指征是排除法，是吧。救厥阴之后又见少阴证，有没有一开始就是少阴少阳两病，伤寒论中有先用小建中汤再用小柴胡汤的案例，可以说是少阳欲陷太阴，不知这种说法恰当否。那么这个病案是否也是少阳无力鼓邪外出而需借少阴之力，这是我想用小柴胡汤合四逆汤的原因，另外柴胡桂枝干姜汤实际上含有这层意思，只不过在细微上又有些差别。希望得到您的答复，谢谢。

[12 楼] \| Posted: 2005-10-06 23:52

7224162

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虽高热脸必不红如红也仅是两颧潮红而已，虽脉洪数必是重按无力或是重按而空等矛盾症状的存在正是三阴病的表现，这种情况临证时不必细问，医者有一双慧眼就可首先判定出阴阳了。用藿香正气水徒伤表阳，虽能散表寒但不能祛少阴之里寒外出，所以汗后症又复。口渴饮冷说明先前之汗法之错，或者兼见有汗出而粘？（此正是阴伤之眼目，在阳虚体质辨别无误的前提下，不必拘于口渴饮冷而在伤寒抑或是温病二者之间举棋不定。此时正是四逆加人参汤证。当然患者脉之洪数的正气外趋抗邪之脉象，加之汗欲出，可以考虑麻黄附子细辛汤，但要注意是否有格阳的白通汤证。）服药后汗出说明正胜邪退，两次用药都出现了汗出一症但结果不同，那么其汗出的表现必不同。文中没细谈，临证时在这细微处多加比较和体会正是经验的累积过程。汗出，对于三阴病的发热而言，这仅仅是一方面，真正意味着邪气全面溃退还在于要有胃肠道的排病症状，即下利。我在临证时对于外感三阴病的发热，不仅仅是以汗出热退为停药的指征而是以出现腹泻为确证。否则汗虽出，热可暂退但易复作。多临证，多思考，多读多学他人的经验，许多疑问自能迎刃而解。

[13 楼] \| Posted: 2005-10-10 22:42

chinachina

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非常感谢您的答复，真的受益匪浅。谢谢您。多临证，多思考，多读多学他人的经验。

[14 楼] \| Posted: 2005-10-13 23:17

dsh1122

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好文章

[15 楼] \| Posted: 2007-03-28 20:27


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