顾志君
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《伤寒论》第28条解析
□ 刘 鹏 山东中医药大学中医文献研究所
《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”是比较难以理解的条文，从此条所反映的病机是外邪未罢还是水气内结腑气不宣而致太阳经气不利，到治疗上究竟是去桂还是不去桂亦或是去芍，历代医家一直都存在很大的争论。笔者认为存在这种争论的原因主要有两个方面：一是没有从整个《伤寒论》体系来灵活揣摩张仲景本意；二是死于句下、思维僵化。
第28条应为仲景误诊案
笔者认为桂枝去桂加茯苓白术汤之所以存在去桂、留桂、减桂和去芍的争执，关键是受到《伤寒论》以降后世以方类证医家的影响。纵览仲景之后医家对《伤寒论》的研究，不论是整理编次，还是错简重订，抑或是按方类证、按法类证、按症类证、按因类证、分经审证，多是文献学方法的应用，因此说伤寒学派相比于河间学派、易水学派在是否是“医学流派”这个问题上不免少了些底气，多了些“文献学派”的味道，这种文献整理研究固然对《伤寒论》的流传起到了重要作用，但亦在无形之中固化了思维，难窥仲景本意。所有与桂枝汤有关联的方子，都被放到桂枝汤目下，极容易使思维园囿于“桂枝汤加减”的层面，这也是许多医家如许宏、尤怡在阐释第28条时多拘于“表证未罢”却又难于理解为何去桂而硬做解释的原因。
《伤寒论》第16条云：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”因第28条有“服桂枝汤，或下之”和“仍”的表述，故常把第28条作为太阳病的变证来看待，其实不然，观第28条可知在服桂枝汤发汗之前就已经存在“头项强痛，翕翕发热”这样类似桂枝汤的病证，因此，其诊治过程，实际上是仲景初诊之时把水气内结、腑气不宣而致太阳经气不利的类似于桂枝汤证的症状，误为桂枝汤证，而处以桂枝汤，无效再诊，仲景有所悟，遂在初诊所开处方上去掉桂枝又加茯苓、白术。桂枝去桂加茯苓白术汤并非仲景处于“表邪已罢还是未罢”或者是“无汗还是有汗”的考虑而决定是否桂枝汤该不该去桂枝，而是仲景在误诊后重开方药，舍弃初诊之桂枝汤不用，而另开“茯苓、白术、芍药、生姜、大枣、甘草”，因初诊所开桂枝汤中已有“芍药、生姜、大枣、甘草”，故在初诊方药基础上去掉“桂枝”而加“茯苓、白术”。这种情形在临床上是常见情况，仲景虽为医圣亦不应神化，他也是一位实实在在的临床大夫。《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中就有仲景先后应用小青龙汤、茯苓桂枝五味子甘草汤、桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤的完整诊治病案，因此说用客观的、实事求是的、符合临床常理的态度研究《伤寒论》，绝非一句空话，而是我们正确评价张仲景，阐释其理论的基础一环。
第28条去桂之争是思维定式的结果
第28条病证的基本病机为水气内结，膀胱气化失常，腑气不宣而致太阳经气不利。那么既然服桂枝汤或下之，误治伤阳，阳虚水停，为何不是桂枝、茯苓同用以化气行水，反倒去桂呢？其实，这暴露了研习《伤寒论》所形成的思维定式的弊端。有两个问题必须要思考：误汗、误下一定伤阳吗？水饮内停的成因一定是阳虚水停吗，或者说桂枝去桂加茯苓白术汤所治的水饮内停是何原因所致？
误汗、误下一定伤阳是思维定式的表现，“让仲景自己为自己注解”是《伤寒论》研究的最好方法。如参看第76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”再参考第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”可见栀子豉汤为苦寒清热除烦之剂，“下后”误治并不一定要导致我们想象中的虚寒之证。再如第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”“医反下之”误治之后，非但没有导致虚寒之证的发生，而且导致了协热泄下的发生，需要葛根芩连汤清里热厚肠胃。因此自以为第28条是误汗、误下伤阳而致阳虚水停没有依据，恐非仲景本意。
前文已论述桂枝去桂加茯苓白术汤是仲景的误诊案，此方与桂枝汤并无联系，第28条不应看作太阳病的变证，去桂既然合理，那么误汗、误下就并非是导致水气内停的原因，要不然如果是误汗误下而致阳虚水气内停，就应该不去桂枝，合茯苓以化气行水了。刘渡舟先生指出：“桂枝去桂加茯苓白术汤,乃仲景为治疗‘水郁阳抑’而设。外证可见‘头项强痛,翕翕发热,无汗’,其内证则见‘心下满微痛,小便不利’。此乃气水郁结,阳气抑郁不畅所致,其病理根源在于‘小便不利’,故以利小便解阳郁为主治。”真可谓打破思维定式，一语击中要害，可惜的是第五版高等中医院校《伤寒论讲义》依然将第28条列入太阳病变证中,置于阳虚兼水气证下。
第28条去芍之争暴露了《伤寒论》研究缺乏历史观的弊端
关于去芍之说医家多秉“芍药酸收，有碍心下满微痛”之因，此立论实质上是把《伤寒论》中的芍药等同于白芍，暴露了对《伤寒论》的研究缺乏历史观。
芍药，《神农本草经》载其“气味苦平无毒，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”尚无赤白之分，至《名医别录》始有赤白之说。《伤寒论》载方113首，用芍药者33方次，《金匮要略》载方205首，用芍药者34方次(其中9首与《伤寒论》同)，两书用芍药合计67方次(其中4首为方后加减法用芍药)，占全部方剂的1/5以上，运用频数仅次于甘草、桂枝、大枣和生姜。病证无论寒热虚实表里内外均可配伍应用，可惜因当时历史时期所限，无赤白之分，致使后世医家多有争执。尽管不少学者从本草学角度考证《伤寒论》芍药当为赤芍，亦有更多医者从临床角度讲《伤寒论》中芍药用白芍确有其效。笔者认为，用白芍确有其效并不能成为评判《伤寒论》中芍药当为白芍或赤芍的准绳，如张仲景本意用赤芍今则改为白芍仍有良效，这只能当作张仲景原方变化之用来看待。再者，张仲景所处时代虽未有赤白之“名”分，但不能因此否定那时在实际应用时已有赤白混同应用的可能。因此，结合《伤寒论》中的条文来揣度具体方剂中的芍药，有重要的实际意义。《伤寒论》用芍药在《名医别录》之前，基本上依据《神农本草经》、《神农本草经》载芍药“味苦平”、“利小便”，可知去芍之说本无实际意义。笔者认为如单纯依据桂枝去桂加茯苓白术汤的本意似乎以赤芍见长，当然用白芍有其临床效果只能当作是后世之发展变化，而不可强加己意于仲景。
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[楼 主]
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Posted: 2006-12-27 20:19 |
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