老慢按:岳美中是著名的经方家,原来他师范毕业,有着良好的文史功底,不过命运多舛,在当小学教员的时候积劳成疾,患上了肺结核,竟被校方辞退,生活没有着落,贫病交加之际,发奋学医,自救救人,历经坎坷,成为一代大医。

 

岳美中,原名岳中秀,号锄云,出生在河北省滦南县小岳各庄的贫苦农民家庭。

从8岁起,靠父母东挪西借读了8年私塾。他学习刻苦,五经四书皆能背诵。继之考入半费的滦县师范讲习所。

17岁充任小学教员。他于教学之余,随乡居举人石筱珊先生学习古文诗词,获深厚的文史学基础。

1925年,为赴梁任公王静庵创办的清华国学研究院之考,岳美中积劳成疾,肺病咯血,教师职务也被辞退。岳美中在养病中萌发了学习中医的念头,乃购得《医学衷中参西录》 、 《汤头歌诀》 、 《药性赋》和《伤寒论》等书,边读边试着服药。经过年余的休养和服中药,肺病竟获痊可。他亲自体验到中医确能治病,于是决心钻研医学,自救救人。

岳美中学医之初,先从《医学衷中参西录》入手,研读了宋元以后医家的名著多种。为体察药性,常购药自服,一次因服石膏过量,下泻不已。某夫人患血崩,请岳美中诊治。数剂药后,竟见平复。春节时,患者全家人坐车前来致谢,引起轰动。邻村小木匠徐福轩,突患精神病,烦躁狂闹,诸医束手无策,岳美中细察脉证,系“阳狂并有瘀血”,予调胃承气汤治疗而愈。消息传开,就医者门庭若市。靠友人资助,岳美中在滦县司各庄开设小药铺,取名《锄云医社》,自此开始行医。

1935年,岳美中经朋友介绍,到山东菏泽县医院任中医部主任,一边诊病,一边研读上海陆渊雷先生的《伤寒论今释》 、 《金匮要略今释》 ,稍后即加入陆先生创办的遥从(函授)部学习。当时尽管诊务繁忙,但对所学课业必皆认真完成,寄至上海请教。有一篇写学习体会的《述学》课卷,受到陆氏赞赏,先生加了鼓励的按语谓:“中医得此人才,足堪吐气”,并推荐刊载在《中医新生命》上。1938年春,岳美中去博山应诊,恰逢日军攻城,城破后落荒逃至济南,蒙山东名医郝云斌资助,他才得以返回家乡。嗣后又去唐山行医。

1938—1948年,岳美中白天刀匕壶囊,为群众解除疾病痛苦;晚上黄卷青灯,以经方为主兼研各家。生活虽然艰辛,学业却大有精进。在行医之余,他撰写了《实验药物学笔记》 、 《锄云医话》 、 《锄云杂俎》等共30余册。

1946年,岳美中赴北平参加考试,取得中医师执照。中华人民共和国建立后,岳美中出任唐山市中医公会主任,唐山市卫生局顾问。

1953年,他曾和李鼎铭之子李振三,共同起草了发展中医事业的万言报告,上呈国务院。

1954年春,岳美中被调到华北行政委员会中医实验所任医务主任;8月,调任卫生部中医研究院筹备处门诊部副主任。

1956年加入中国共产党。稍后,曾赴辽宁省考察麻风病,对麻风病做了较深入的研究。接着被聘为《性病麻风病杂志》副总编辑。

1957年,他曾作为首批中国医学代表团的唯一中医代表,访问日本,进行学术交流。

1959年,他被派往苏联,执行医疗任务。

1962年,他随中国医疗组赴印度尼西亚为当时任总统的苏加诺治疗左肾结石、肾功能衰竭症,将中医治疗“石淋”的方药创造性地用于治疗本病,取得了较好的效果。苏加诺称之为“社会主义中国中医学的奇迹”。

老慢按:韩先生的这篇文章提倡学习“气化”疾病模型,这对经方研究可作为拓宽思维的一个参考。

作者:韩世明(北京市房山区中医医院)
韩世明,从医四十余年,为全国著名中医学家、北京中医药大学刘渡舟教授的博士生弟子;内蒙古著名中医学家、内蒙古医学院张斌教授的硕士生弟子。善于运用《伤寒论》气化学说、开阖枢等理论指导疑难病证的治疗。主要学术著作有《再传伤寒论》等。

必须要从更高的层次来认识经方,从更高的层次来认识中医理论与临床,进一步形成中西医理论与临床的思维贯通,以达到中医学的创新与发展。下面就这些问题谈一下自己的看法。

长期以来在中医学术界所形成的低水平的经方认识或临床辨证思维方法

由于在校时只是学了一些简单的辨证方法、症候群相对的方法,只会一些低层次的简单辨证,这样,学习了经方就成了简单化辨证,又从简单化辨证形成了“套症候群”来看病的思想方法。比如说,学习了《伤寒论》只知道麻黄汤是治疗太阳表实证的,桂枝汤是治疗太阳表虚证的,麻黄汤有哪些证,桂枝汤有哪些证等,这些对于经方的学习方法,应该是中医的小学水平。中医大学生在入校前即初高中阶段基本上都没有学习过中医学,所以,虽然是大学生,实际上几乎都是中医的小学生。而且大学生们在出了校门之后,都会在中医临床思维方面走很长时期的弯路,其中大多数人终其一生都在走弯路,仍然没有爬出中医低层次辨证的泥潭,原因就在于这些低水平的临床辨证方法长期以来成为了中医界的主流思想、主导思想,充满了大学的课堂,虽然在教材中,中医的辨证方法有很多,除了八纲辨证以外,如六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑经络辨证、气血辨证等等,书本上的辨证方法能说不多吗?不能!但为什么在校生学习之后,都千篇一律地去套书本上的症候群看病呢?这个问题极其严重!为什么中医的教育水平提高不了?为什么中医界会后继乏人、后继乏术?关键的原因是学生们只会一些低水平的辨证,套书本上的证候群、分证型去看病。

原因在于,教材中所讲的辨证方法,有一个最大的共同点,这就是“分”,“分”就是分别、分开、分离。不论是八纲辨证、还是六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑经络辨证等等,学生们只知道分别、分开,分阴分阳、分表分里、分寒分热、分虚分实、分太阳、分阳明;分卫、分气、分营、分血;分五脏、分六腑。我讲到这里,一定有很多人会认为,这难道有什么不对吗?这不是很正确吗?不分的话?该怎么看病啊?

这里要讲的是,分是要分的,但学生们分来分去,把自己的辨证思维分傻了、分呆了,分机械了、分凝固了,成了只会分型看病,只知道“套书本上的证候群、分证型去看病”的书呆子,走到了低层次的泥潭里爬不出来。

我在大学毕业后,一开始也是用分型分证的方法来看病,在病房里看病人,把病人的症状与书本上学过的症候群去对,但有时能对上,有时却对不上,然而,书本上又没有告诉你在临床中对不上号该怎么办,往往在此时会感到辨证认识上存在很多困惑。详细询问了患者的症状,却与书本上对不上号,有时患者的症状很多很乱,四不像,无法确切辨证,但在病人面前还要故作镇定,不能说我思维混乱,开不出方,于是胡乱开一方打发病人,疗效当然不会好。

临床中的证候错综复杂,有时一个病人身上可以有好几种病,有痼疾,又有新感等等,我在临床治疗时也要分析病情的标本先后、应该先治哪些病证,后治哪些病证。而病证中也会有主要证状和次要证状的区别,所以,采用“抓主证”的方法来看病,本不应该有不同的意见。因为当你在临床中达到较高水平时,你就会要求自己,不论病人身上出现了多少病证,都要尽量能达到认识清楚全部病证,分析明白其中的相互联系、因果关系,这样,在你的心中自然就有了主证和次证的区别了。又由于证是表面化的,证的背后所藏的是病的实质,是病理、病机,所以,所谓抓主证,实质上是抓主要的病理、病机。有的病理,病机,要优先治疗,又有些病机要放在后面来治疗。比如病人有肾炎,新近又有外感,就要优先治疗外感。又比如病人气郁胸闷胀满,又有四肢疼痛等风湿病证,一般要先解除气郁胸闷,然后再治疗风湿,这与胸中之气不能通畅,则治疗风湿的药物不容易顺利走表、走四肢有关。所以,一定要升华自己的辨证思维,达到能看懂病人身上出现的所有症状的水平,不论这个病人的症状有多么多,多么复杂。

但是,对于刚出学校的学生来说,并不能把病人身上出现的复杂症状都理解清楚、认识清楚,如果你在这种低水平的层次去抓主证,那是对自己不负责,更是对病人不负责。因为在低水平的层次去抓主证,是因为看不懂病人身上出现的很多又很乱的复杂症状,实在没有办法,才去舍弃一些所谓的次要症状,去抓一些自己认为的主要症状。也就是说,低水平的人抓主证,是由于诊察到的所有症状太多、太乱,有的是四不象,又有寒、又有热、又有虚、又有实,无法去八纲分证,无法去症候群相对,所以,只能舍弃次要症状去抓主证。这种舍弃一些次要症状的做法,对于处于下工水平的初学者来说,往往是主观随意的行为。被舍弃的次要症状也可能反而是主证。更重要的是,不论是主要症状、次要症状,只要是病人的客观表现,都不应该主观人为地舍弃,舍弃了就不能明察秋毫。比如说公安人员办案,一定要明察秋毫,而粗心的公安人员不能明察秋毫,就要对案件作出错误判断。作为一名中医,如果你处于低水平,即使知道了病人的全部症状,但却没有更深刻的中医学术修养,不能明察秋毫,在这种不得已而无法分析清楚复杂病证之间的相互关系的情况下,去主观地抓主证,而造成了错误判断,不能明察秋毫,则是你一生的最大悲哀。低水平的人抓主证,本于主证去用方用药,在自己认为的次要症状上加加减减,而一辈子处于这种低水平,到了七八十岁仍然没有学通学懂《伤寒论》等经方的深刻含义,这样的人在中医界比比皆是。所以,我必须要提醒大家,在低水平的层次上去人为地舍弃一些症状来抓所谓的主证,那是中医界的悲哀,绝大多数人都会落入其中而终身不能自悟,爬也爬不出来。而实际上,现今中医界后继乏人、后继乏术的根源,也就在这里。

 

如何才能达到高水平的辨证思维模式
在临床中要逐渐摆脱机械地“套症候群”或“归类分证”的方式,逐渐把人体看活看懂。重点要放在两本书的学习上,一本是《伤寒论》,一本是《内经》。侧重于学习这两本书,才有可能使你成为中工或上工。所以,学经典,做临床,意义极其重大。在中医历史上,所有有成就的中医,都必须要学习经典,不学习经典而想成为临床高手,是不可能的。对于《伤寒论》等甚至要百遍、千遍的反复阅读并领悟。学习《伤寒论》也有初级阶段与高级阶段。在大学及刚毕业的头几年,一般为学习的初级阶段,如麻黄汤治疗哪些证,桂枝汤治疗哪些证等等。将这些都要很好掌握,当然不能总停留在这一认识水平上。高级阶段重在领悟,如用桂枝汤后,要喝热稀粥,而不是如后世一些医家只知道用防风、荆芥、羌活、麻黄来发汗那么简单,为什么?分析出人体表里之间的动态的密不可分的有机联系,以及仲景用药后从内而使水谷精气达于体表,药力由内而达于体表的走向。再如用小柴胡汤后,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”等,把上焦、中焦以及体表的动态的有机联系在自己的认识水平上建立起来,这样,久而久之,把人体的表里内外,上中下三焦都有机联系起来,成为了动态的人体生理及病理的认识,把《伤寒论》中的症状及治疗用药也都要与人体血气阴阳的动态有机联系起来加以认识,达到这种水平,是悟性有了一些提高。这样就不会仅仅本于症候群来套方套证。比如说患者咽痛,要看咽部颜色是鲜红或暗红,或淡红,或根本不红,有无外感寒邪闭郁,使咽部不畅;或中下焦阴寒逆气上结等等;更要查脉象、舌象,详细分析判断,不要放过一丝一毫的蛛丝马迹。遇到疑难而难以分析的患者,必须多多详查其前因后果,既使一个病人花上一个小时来分析,也是非常值得的。逐渐地由慢才能过度到较快。因为诊察时间过短,只能走马观花,对于疑难病的分析是非常不利的。

到达能把人体阴阳气血的流行布散,升降出入都动态地有机联系起来看待病证的地步,并且临床用药也能本于人体活体的病理实际来实事求是地根据病情组方用药,你在辨证论治之时,心中所想的就不是书本了,不是书本上的某某证候群,也不仅仅是某些细胞、组织,而是活生生的立体的动态的有着表里内外的相互联系、脏腑经络之间的相互联系、升降出入的相互联系的实实在在的病人。

《伤寒论》的六经辨证方法,也就是说,在张仲景的辨证思维中,是既法天之纪,又用地之理的六经辨证。这种辨证思想,既有分的方法,分阴分阳、分表分里、分虚分实、分寒分热,但却不是仅仅一个分型分证的方法,更重要的是,又有气血阴阳的天圆的周流运动之理,是一种分与合、动与静、局部与整体、外邪与人体正气相互联系相互斗争的、方与圆有机结合的方圆辨证方法。这种方圆辨证的方法,才是《伤寒论》的总体辨证方法。

《伤寒论》《金匮要略》是后世医家的各种著作均无法与之相比的大学问,大著作。仲景当时已经深刻领悟了《内经》等的高深理论,但并没有详细地写成理论性的文字直接表述,而是以大理论、大思维指导临床,写成了《伤寒论》及《金匮要略》。所以,我们必须从《伤寒论》、《金匮要略》中再深思其理论,并加强对于《内经》的学习,以所思悟的更为完善的理论来指导临床实践,才能达到更高水平。《伤寒论》中的理论极为深奥,重点要关注仲景对于理论的直接论述。如仲景在《伤寒论》原序中说:“夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏。经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。…观今之医,不念思求经旨,以演其所知。各承家技,始终顺旧。”仲景告戒后人必须思求经旨,才能在临床中演其所知。再有就是《金匮要略》中所说:“夫人禀五常,因风气而生长。风气虽能生万物,亦能害万物,…若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。…不遗形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。”这一段论述也是极为重要而不可忽略的。

学习《伤寒论》原序我们可以了解到仲景理论的核心是天地之气化育万物的大理论,因此人体才有本于自然界而形成的阴阳五行之气、六经之气,所以,仲景的理论核心就是气化。刘渡舟教授认为《伤寒论》的六经实质为“经络、脏腑、气化的系统体系”,并在《伤寒论临证指要》中指出:“气化学说乃是伤寒学最高理论。”

学习《伤寒论》,不要仅仅停留在对号入座,人体内气血阴阳的升降出入极为复杂,具体到《伤寒论》六经来说,掌握六经的“开阖枢”理论是学习上的最大关键,最大要点。早在俞根初的《通俗伤寒论》中就认为六经“开阖枢”是大关键,但徐荣斋等前辈在《重订通俗伤寒论》时,不能理解“开阖枢”的意义,认为这些是虚的,没有必要的,就给删除了。六经“开阖枢”这一最大关键,在现今的《伤寒论》教材中也是没有的,所以,学生们学不好《伤寒论》。

在人体中,升降出入的具体形式,从六经的角度来讲,就是“开阖枢”。太阳为开,阳明为阖,少阳为枢;太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。这是人体六经的气血阴阳的运行动态。内蒙古医学院的张斌教授曾说:“六经气化功能,在人体发挥其作用的基本运行规律,也就是经气出入的主要机转问题。古人把这种机转概括为‘开’、‘阖’、‘枢’。‘开’就是外出,有上升、布散的含义;‘阖’就是内入,有下降、收蓄的含义;‘枢’则介于升降出入之间,内外环转,上下流行,为开、阖之机的枢纽。此三者之间又互相协调、互相配合,从而保证人体的正常生命活动。十二经脉合并为六,这六经有六大线路。此外,经中有络,气中有血,既可循线路而行驶,又可出线路而布散,这就是经气出入的机转。”

为什么张斌教授说,六经经气出入的机转,不是仅仅本于经络的固定线路来运行,还有出了经络线路来布散的途径呢?因为在《灵枢·营气篇》说:“谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外,精专者行于经遂,常营无已,终而复始,是谓天地之纪”。在《灵枢·脉度篇》又说:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休,故阴脉荣其脏,阳脉荣其腑,如环之无端,莫知其纪,终而复始。其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理。”在《内经》中早已认识到人体中有精专之气行于经遂之中,更有流溢之气,是不在经遂之中,而流溢于中,布散于外,是广布于一身的。所以,太阳主表,并不是由于有太阳的那么一条经络,就去固定地机械地主表了,而是有着六经巡行于经络的经气以及出了经络之外的开阖枢的经气布散方向与作用方向的。所以,六经开阖枢的经气布散之理极为复杂,其精专之气与流溢之气又是紧密联系的,而不是笼统地胡乱地运行的。而且只有这样认识,才能符合人体实际,才能懂得《伤寒论》中深刻道理。

所以,我们学习太阳病,需要具体的研究太阳从开的动向问题,由于六经都有各自的动向,比如说,太阳之气(即太阳的气血)是从开来布散于体表的,而阳明之气(即阳明的气血)是内入下降的。为什么会有如此的不同?如果仅仅从经络的走向来说,各条经络都是既行于体表,又通于在里的脏或腑。凭什么太阳就主表,阳明就要主里?关键的原因是六经的经气的性质不同、动能不同,有了不同的动能才能有不同的作用方向。在自然界中,风寒暑湿燥火六气都有不同的动能,而五脏的五行之气也有不同的作用及不同的动能。火性炎上,水行润下。六经的物质基础就是六经的标本中气,正是由于六经的标本中气不同,导致了六经之气的开阖枢的不同动态,不同的作用趋向,这些都是由于不同的脏腑气化作用所形成的。比如说,太阳之气布散于体表,紧密联系于肺脏,所以,六经中的太阳经与肺的关系极为紧密,这些都是深刻的理论的问题,更是深刻的临床辨证的问题。

《伤寒论》的六经理论极为复杂,可谓“玄冥幽微,变化难极”,但我们可以由浅入深地逐渐思悟。首先,学习《伤寒论》应认识到,六经各经有各经的特性。这是因为各经的病证表现不同,假如六经都一样,没有各自的特性,那么,同样是感受风寒,在太阳病,为发热恶寒;在少阳病、阳明病等等也都会是发热恶寒,所以,六经必然有其各自的特性。然而,现象根源于本质,特性代表了六经用以抗邪的物质基础即六经的正气各有特性,那么,六经的这些特性前人又是如何来认识,如何来表述呢?往往后世注家都避重就轻,不谈这个问题,而气化学家如张志聪等人以《素问》七篇大论中的标本中气的观点,解释了这个问题。太阳本寒、阳明本燥、少阳本火等等,在六经的病理之中,确有说明其病理特性的意义。

再接下来,思维六经的这些有特性的正气是由哪里来的,如何产生的。张志聪说:天有六气,人也有六气。但一般人都是执着在这一步上悟不出来,悟不出来可以换一个方向去悟。仲景曾说:“天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏”,然后才是“经络府俞,阴阳会通。”在《金匮要略》中又说:“风气虽能生万物,亦能害万物,…若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。”从中可以领悟到五脏的精气即五脏元真就是抗御风邪等外邪的人体正气。进一步领悟到六经的正气就是本原于五脏元真,以五脏之气虽为五,但一火分为二火,以五脏的心火为基础,就可分生出少阴本热与少阳本火。由于五脏之气有木火土金水的五行特性,所以,相应之六经之气就有了风热火湿燥寒的本气的特性。这样将六经之气与五脏元真联系起来,我们已经在前人认识的基础上发展气化理论的认识了。

再接下来,思悟五脏元真如何转为六经之气,这里的关键点又在于,一定要抓住《金匮要略》“腠者,是三焦通会元真之处”这句话深悟下去,不可轻易放过。这就是说,腠理、体表这些部位用来抗御外邪的元真之气,即六经之气,实际上是根于五脏的元真通过三焦布散的,因此而为六经之气。思悟天布五行,以春、夏、长夏、秋、冬的一年顺序而生成五脏元真。在三焦之内的五脏,因于时间的顺序,由肝→心→脾→肺→肾→肝,但这是生成五脏之精气的方向。时间是单一方向的,不可能时间逆行,不可能由春→冬→秋→长夏→夏→春。但三焦之气却又是有升必然有降,不可能只是肺→肾,必然更会有肾→肺。以五行之气为终地纪,以合成有形之体为要点,即成形化物而侧重在合成代谢;而六气为周天气,以分解代谢为要点,为气血阴阳的动态的周流运行。故为一动一静,为天与地两方面的动与静。或从地气而逆天气;或从天气而逆地气。这样,就有了天地之气的逆从、升降。我们再从五脏之气通过三焦而布散的相反于五行相生的顺序,就得到了三焦通会五脏元真于腠理的具体路径,解读了《伤寒论》六经之气的一个大秘密。太阳之气由肾(包括膀胱)→肺,经过肺气的宣发布散而达于体表。太阴之气由脾(包括胃肠)→心,经过心气的布散而水谷精微达于周身。太阳太阴在气化的方向上都是升达外出,这就是《内经》中所说的太阳、太阴为开的本义,只是古人不直接讲出来,你必须去悟。而阳明之气由肺→脾(包括胃肠),所以《伤寒论》中说:“阳明居中主土。”厥阴之气由肝→肾。阳明厥阴在气化的方向上都是下行潜降,这就是《内经》中所说的阳明、厥阴为阖。而少阳之气由上下焦的相火→肝(包括胆),少阴之气由上焦君火、下焦命火→肝。但少阳侧重在气分,少阴侧重在血分,均为枢,主于阳气及阴血在表里之间的环转流行。这就是《内经》中所说的少阳、少阴为枢。之所以《伤寒论》中说:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间,肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门。”原来刺肺俞、肝俞的理论是在这里。而刺期门,为火热进一步迫入少阴,成为血分热实之证,刺期门,是在治疗少阴。再如《伤寒论》中所说:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”前人往往把血室解释为胞宫,但此处的证状为胸胁下满,如结胸状,而不是下腹部满,可知热入血室为热入少阴血分,而刺期门,也是由于少阴君火、命火趋向于肝。这样,就可知刺背部的肝俞以治疗少阳,而刺腹部的肝经募穴期门,又可治疗少阴。增加了我们对于经络及针灸方面的认识。

六经从经络上讲,为手足二经的相合,但功能作用可不是十二经手足二经的简单相加,而是多了六经这一层次的统领六气从三焦而布散运动达于各自所部的作用,这样,就就从六经开阖枢的角度建立了六经六气与三焦的有机联系。更需要说明一点,如肾为寒水之脏,寒水的本性为下行潜降,如何反而能上达于肺呢?这就是要借助于热气,由热气蒸腾水气,才能使之上达。所以,六经的气化,如太阳的本气为寒,而中见之气为来自少阴的热气,使寒水之气蒸腾上达,布于体表而成为表阳之气。正如《素问·六微旨大论》所述,六经各有本气、中气、标气,这是因为六经气化之理相当复杂。在贯通了六经标本中气、三焦、开阖枢的联系后,我们又可以把荣卫血气有机地贯通进来。我们从《伤寒论》的六经气化的角度,贯通了三焦、贯通了荣卫血气,那么,从《伤寒论》六经辨证的角度来统领温病的三焦辨证、卫气营血辨证,那不是很简单的事了吗!寒温统一也必须要有深刻的理论认识与思想方法。

这样,我们就解决了学习《伤寒论》中的很多问题,比如说,人体的经络均为外达于表,又内连于里,为什么太阳主表、阳明主里、少阳主半表半里?为什么就不是阳明主表、太阳主里等等?而且,太阳主表的表是全身之表,但手足太阳经仅仅行走于背部或上下肢的阳面,是用什么方式、什么物质来主表?因为人体的功能来源于物质,六经的抗邪能力必须是由六经各自的物质所产生的。再有就是张仲景非常重视三焦,如我们已经提到的“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,“腠者,是三焦通会元真之处”等等,果真张仲景不懂三焦,只有后世的温病学家吴鞠通等才懂得了三焦辨证吗?再如太阳病与肺的关系很密切,麻黄汤中要用麻黄、杏仁宣畅肺气。而温病学家叶天士也说:“温邪上受,首先犯肺”。太阳伤寒则也是外邪闭郁,肺气不畅而喘。寒邪也可首先犯肺,与水饮相合而为小青龙汤证,或寒邪化热,壅郁于肺而为麻杏石甘汤证。可见在张仲景的认识中,六经与三焦是紧密而有机联系在一起的,与荣卫血气也是紧密联系的,所以,张仲景所认识到的中医理论是相当完善的。

再接下来,思悟五脏元真是如何产生的,本于“天布五行,以运万类”及《内经》中的“天地合气,而化生万物”,我们又知道了人体的五脏之气是本于阴阳两方面的物质之气所合成的,地阴之气即水谷五味,而天阳之气就是在天的清气、气温、阳光、湿度、风速等,即一年之中具有寒热温凉的不同动能、热能,不同功用的风寒暑湿燥火之气、木火土金水五常之气。由于“天食人以五气,地食人以五味”,这天地阴阳清浊的两个方面才能相辅相成,成为五脏的精气。如果只有地之水谷五味,则阴气凝重,只有天阳之气而无水谷来含养阳气,阳气必然会破散于体外而不能蓄藏。所以,以天地之大阴阳,阴阳总体为二,但又形成了五脏的五,这二与五,是气化之理的贯通,是人体生化(生生化化)之理的贯通,是人体新陈代谢之理的贯通。二与五,不要仅从哲学或辨证法上去讲,不要认为二者有矛盾,如果认为有矛盾,那是你还不懂两者的有机联系。而经脉连通人体的表里内外,营周不休,日行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,就是要使天地阴阳二气相合而产生五脏的真气。所以说,人体的真气是天地二气相合所产生的,《灵枢·刺节真邪》说:“真气者,所受于天,与谷气并而充身也。”这是天地之气合为人体真气之义,而不是先天之气与后天之气的论述。再本于《素问·至真要大论》中关于六经标本中气从化不同之论,可以得知,“太阳少阴”、“阳明太阴”、“厥阴少阳”三者气化意义的不同之处。

经脉的作用极为复杂,要认识周全,极为不易,故下工则认为经脉不就是几条线吗?把人体当成了类似线牵的木偶之类的怪物。而上工之所难,也在经脉上,以经脉为周身血气阴阳的统领,统领了周身的血脉(血脉与经脉紧密联系,但两者有别),使人体成为了有机协调的整体,由于经脉的功用极其复杂,所以《灵枢·经别》说:“十二经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起,学之所始,工之所止也。粗之所易,上之所难也。”

以上这些论述,将中医理论中一些大的方面贯通起来。只有这样,才能懂得仲景的深刻理论,用深入细微的理论,去分析临床所见,使方圆辨证的认识深入化,而达到中医更高的临床水平。达到这一阶段,更需要多临证,有目的的选择一些难度极高的疑难病症如癌证、糖尿病、乙肝、肾病等等,争取有更大的发展与治疗上的进步,一开始不会一帆风顺,也要逐渐在临床中思悟,逐步提高。所以,学习《伤寒论》一定要深入了解理论,再深入到《伤寒论》的条文中,认识仲景如何分析病证,辨证论治,你会得到很多的启发,心灵上就会开窍,在临床中治疗各种疑难病证时悟性必然提高。这就是仲景所说的:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。”

掌握了更高深的理论,就能深刻认识人体活体之间气血阴阳的布散方向与作用途径等所出现的病理与经方的组成之间的紧密联系,用把握人体“开阖枢”的战略眼光来指导临床。而不是只停留在战术水平,更重要的是把人体看懂了看活了,从西医解剖、分解的局部化的僵死的思维中解脱了出来,真正具有了中医的良好思维方式。中医学是一门具有高深理论与高深思想的大学问、大艺术。需要的是“思过半”而不是机械地对号入座,对号过半。

在临床中,有很多老师具有气化方面的理论认识,对于人体的认识是活的动态的,他们有着良好的辨证思维方式,所以,临床疗效往往也很好,他们的临床思维方式与经验,应该引起人们的格外关注。比如说,施今墨先生早在上世纪五十年代就指出,西医讲细胞,中医讲气化。他还在一首诗中说到:“人体奥秘更重要,死活气质原不同,岂无解剖与体检,气血运转难追踪”。他对于人体的理解相当深刻。

每一经方都有它的战略意图以及更细微的战术思想。从战略角度而言,桂枝汤与麻黄汤都是从“开”即上升、外出来治疗疾病的,但桂枝汤的作用机理与麻黄汤的作用机理又有很大不同,因为麻黄汤是单纯从“太阳为开”的角度来治疗的,而桂枝汤则是从“太阴为开”来扶助“太阳为开”的表虚的经气。

由于现在很少有人能深入理解气化理论,所以,人们在解释《伤寒论》等经方时,经常会出现错误。比如说,将桂枝汤中的桂枝解释为辛散,又将芍药解释为酸敛,一个散,一个敛。这是拆散方义,分离来看待所造成的错误。又比如,将桂枝加厚朴杏子汤解释为桂枝汤是治疗表虚证,而加厚朴杏子,就是为了治喘,也是不能深刻理解方义。再比如说,小柴胡汤证中有喜呕一证,有人就认为这是邪气入了半表半里的半里,而不能明白张仲景所说的:“邪高痛下,故使呕也”的深刻含义。何谓邪高,何谓痛下,这些只有深刻掌握气化理论才能理解,否则,只能看见证候就只知道是邪气所为,在辨证思想上犯简单、幼稚的错误。具体到临床中,比如用麻黄连轺赤小豆汤治疗身痒,如果看到患者舌质暗红,就加上紫草、茜草等深入血分的凉血药,认为患者既有表证,又有在里的血分邪热,这就是不能真正懂得经方的具体表现,很多《伤寒论》学者也会犯这样的错误。

更需要指出的是,这种气化论的辨证思想是包容性很强的辨证思维艺术,因为它不是封闭式的,这样,可以把西医的各种所见,包括CT、B超、各种化验检查等通通都拿来进行辨证时参考,从而形成丰富复杂,但又深入而客观的辨证。如果我们一直是用一套一套的固定的症候群去看病,那就成了封闭式的辨证思想,即封闭了中医学术,也封闭了自己的思想,无法形成中医学术包容西医所见的高深辨证,所以,这种包容性很强的辨证思想,是现今的中医教育方式所达不到的。内蒙古医学院张斌教授曾治疗过一位在内蒙古医院住院的肠梗阻患者,西医说必须手术,在多少小时内如果不手术,肠管就坏死了,但患者不想手术,于是派司机拿了X光片等到张教授家,虽然患者没有去,但张教授曾给他看过病,了解患者的体质,看了X光片后开了药,患者服药后五六个小时,肠梗阻就被治愈了。张教授说,如果梗阻部位在乙状结肠,一般来说,直接用攻下法就可以了,但病人高年体弱,梗阻的部位又是在回盲部,所以情况比较复杂,由于患者气虚,结肠的升降蠕动功能失常,食物通过升结肠时要有气力充足而升得起来,到降结肠时又要降泄得下去,所以组方用较大量的黄芪以及党参来补气,用升麻、桔梗来升提,又用了降泄通腑的药来组成一方。可见,在张教授的气化论辨证思想中,是把西医的东西都拿来辨证论治的。经过对于经方的深刻思维,则辨证思想就成了开放式的,而不是封闭式的,这是中医学创新与发展的重要前提。如果把中医学理论与临床都理解成了封闭式的,就无法创新与发展了。

对于中医界的老前辈,我们都应该尊敬,认真学习他们的学术思想。更重要的是,中医界更需要一代比一代强,因为中医学术需要创新,需要发展,如果我们的思想总是不能超越前辈,一代不如一代,中医学就没有希望了。

对于历史上的著名医家,我们也要深入学习他们的观点,经过深刻领悟以后,发现其不足,而将其提高。比如说,在《内经》中曾说过:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘。”对此,温病学家叶天士说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,……温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表,在表初用辛凉轻剂,……”。又按吴鞠通的观点,“治上焦如羽,非轻不举。”但我要问大家,叶天士与吴鞠通说得都完全对吗?我个人认为,桑菊饮、银翘散等都偏于小方、轻方。而所谓辛凉重剂白虎汤在温病初起时,一般也用不上,因为外邪是在卫分,而不是在气分。从战略意义上来讲,治疗上焦病是关键中的关键,病在上焦,鼻咽、支气管、肺,必须将病情及时控制,及时消除,如果一味地用轻方小方,控制不住,病情就容易恶化,容易传变,影响心脏、肾脏等等,所以,病在上焦,就要用强而有力的方剂来治疗,必须注意从开即上升外出的作用趋向与肺系的紧密关系,从肺、支气管、咽喉、鼻这些肺系的调整,用较为强力的方剂,进行迅速有效地治疗,以防止疾病的发展。这也就是抓关键,抓战略,并有治未病的思想。《金匮要略》说:“见肝之病,知肝传脾”,而我们则是见肺系之病,知其易传心、传肾,所以,必须以战略的高度积极治疗,如果不能很好把握气机动向,不是从开来治疗肺系,一味用小方轻方而失去了时机,或是单纯用大量的清热解毒药物,苦寒过重,抑制了气机的布散外达,则病情容易转化。比如说,体质较弱的儿童,用了大量的清开灵及西药消炎,就有可能抑顿正气的从开布散,气机不能升达,患者就有可能继发肾炎,所以,辛凉之法是对的,但治疗肺系疾病,清热解毒类药物并不是不能用,而是如何去思维,如何去用,在强有力的宣畅肺气、气管、咽喉的药物的作用下,使用金银花、黄芩等清热药,可以随较强的承载之力而使之升达于肺系,比如说,用柴胡、桔梗、前胡、枳壳、防风、苏叶等药,顺其肺系的气化机理而有效治疗,这样就可以用量较大一些,但又要看肺系邪热的轻重程度等具体情况来用药,临床用药较为复杂。总之一点,对于“开阖枢”的战略掌握是极为重要的。

将《伤寒论》中治疗外感病的经方思维,转为对于内科疑难病证的思维,也不能机械地套用经方,而是要在理论的基础上,进行临床创新。如《伤寒论》中的大、小承气汤,是由于阳明从阖,本于阳明之气下行潜降的气机动向来治疗的。但如果治疗内科多年的便秘、肠道梗阻等结滞甚久的病症,仅仅用大、小承气汤泄一泄,或麻仁润肠之类润一润,是不行的,所以,也要用经方的思维,去创造,去开拓,使临床中的疑难病症有更好的方剂与疗效。这种经方的思维所产生的方剂,看上去不是经方,但却是更高深的经方艺术。也正如画家,一开始学习时,都有临摹的阶段,更进一步才是创造,对于经方的学习也是这样。高深的经方家必须要达到深刻的理论与临床创新,并有效地治疗疑难病证。