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1、煎服法

1.1汤剂的煎煮:

a.最好用砂锅、陶瓷锅,也可用铝质或不锈钢电饭煲煎煮,避免使用铁锅、铜锅。

b.煎药前,先将药物放入锅内,加干净的冷水浸泡,加水量以淹没药面2-5cm,浸泡20分钟为宜(过久药物易变质)。

c.先用大火煮沸后再用小火煎煮40-60分钟,有附子等的经方需要煮够60分钟以上。

c.如果是需要后下的药物如生大黄,在煎煮完成前15分钟放入同煎。

2、用药时机

1.1 含有麻黄、附子等兴奋作用的药物需要饭后午睡后服用,且避免晚上服药,以免影响睡眠;女性经期也当慎用,经期气血虚弱,容易心慌心悸。

3、诊疗方案

1.1初诊患者慢性病一般仅开一周量,医生会根据服药反应进一步调整用药,慢性病治疗好比跑马拉松式,是一个比较长期的过程,可能一开始疗效不是非常完美,但即便有时输在起跑线未必不能成功到达痊愈的终点,医生观察患者对药物的反应,对调整用药、寻找战胜疾病突破口非常重要。

关于畸胎瘤,其实古代中医对其早有研究,早在隋代·巢元方《诸病源候论》中即有记载,后明代·王肯堂《证治准绳》及清·傅青主《傅青主女科》均详细论述证治方药,尤以《傅青主女科》为详。从论述可见,该病治疗前期以活血攻下为主,后期以健脾化痰为主。

《傅青主女科·鬼胎·室女鬼胎》

女子有在家未嫁,月经忽断,腹大如妊,面色乍赤乍白,六脉乍大乍小。人以为血结经闭也,谁知是灵鬼凭身乎!夫人之身正,则诸邪不敢侵;其身不正,则诸邪来犯。或精神恍惚而梦里求亲,或眼目昏花而对面相狎,或假托亲属而暗处贪欢,可明言仙人而静地取乐,其始则惊诧为奇遇而不肯告人,其后则羞赧为淫亵而不敢告人。日久年深,腹大如斗,有如怀妊之状。一身之精血,仅足以供腹中之邪,则邪日旺而正日衰,势必至经闭而血枯。后欲导其经,而邪据其腹,则经亦难通。欲生其血而邪食其精,则血实难长。医以为胎,而实非真胎。又以为瘕,而亦非瘕病。往往因循等待,不重可悲哉!

治法似宜补正以祛邪,然邪不先祛,补正亦无益也。必须先祛邪而后补正,斯为得之。方用荡邪散。

雷丸(六钱)   桃仁(六十粒)
当归(一两)   丹皮(一两)
甘草(四钱)
水煎服。一剂必下恶物半桶,再服调正汤治之。
白术(五钱)   苍术(五钱)
茯苓(三钱)   陈皮(一钱)
贝母(一钱)   薏米(五钱)
水煎。连服四剂则脾胃之气转,而经水渐行矣。前方荡邪,后方补正,实有次第。或疑身怀鬼胎,必大伤其血,所以闭经。今既坠其鬼胎矣,自当大补其血,乃不补血而反补胃气,何故?盖鬼胎中人,其正气大虚可知,气虚则血必不能骤生,欲补血先补气,是补气而血自然生也。用二术以补胃阳,阳气旺则阴气难犯,尤善后之妙法也。倘重用补阴之品,则以阴招阴,吾恐鬼胎虽下,而鬼气未必不再侵,故必以补阳为上策,而血自随气而生也。

    前人批语:此方阴骘大矣。若此方不应,宜服桂香平胃散,无不见效。愈后宜调养气血,节饮食。

肉桂去粗皮一钱 麝香一钱
以上二味共研细末,开水为丸如桐子大,空心开水下。服后半日时煎平胃散一剂服之。
苍术(米泔炒,三钱)  厚朴(二钱,姜汁炒)
广皮(一钱)        枳实(二钱,土炒)
全当归(三钱)     川芎(一钱,酒洗)
服后必下恶物。若不见下恶物,次日再服平胃散,不用桂香。

作者:江东石

人生如梦。回想起来,真正研习经方大约有十年多了。十年来,有坎坷,有崎岖。梦醒时刻,抚今追昔,略有感慨,志之以自励。

1、有所不为
不再去探究《伤寒论》的最佳版本。当年曾推崇《康平古本伤寒论》,现在觉得作为一个临床中医,不该把精力花在这上。这些是版本学家考虑的事。其实,再真再善的本子也不能代替和病人的接触与交流。恰如《孙子兵法》不能培养出将军一样,《伤寒论》本身不能培养出好医生。否则,那些把《伤寒论》倒背如流的人一定是一流高手了。

不再去研究六经(或六病)。有人说,六经(或六病)钤百病。但仔细想想,阴阳难道不可用钤百病吗?八纲不可用钤百病吗?如果六经可以钤百病,那么,《金匮要略》为什么不用六经来统辖呢?理论模式大都有它特定的适应范畴,离开了这个特定领域自然失去意义,恰如真理向前迈出半步就成了谬论一样。“伤寒如流水,杂病如漩涡”。对于变化万端的外感病来说,六经无疑是合适的指导理论。但之与杂病,则逊色许多。

不再去研究合病、并病。这些东西严格来说,属于专门的伤寒学家的工作,并不适合一般的临床医生。而且,就《伤寒论》条文来说,这部分内容也不是重点。说的坦白一些,这部分内容我搞不懂,不熟悉。我知道,在自己不熟悉的领域花时间结局往往是徒劳的。况且,不理解合病与并病,对临床并无什么太大影响。事实上,如果一件事的结局对自己没有太大妨碍,不做它通常是正确的选择。

不再去研究单味药。曾经对《伤寒论》用药的思路很着迷,很推崇那些研究有素的人士。但现在想来,没有必要。一则是研究单味药得出来的结论对临床帮助不大。没有多少经方医生是用单味药来治病的,当然,甘草汤例外。就是把黄连研究透彻又能怎么样?舌质红,舌苔腻,面色红赤,烦躁不安,这是使用黄连的指征。但如果是用半夏泻心汤是否还要依次来寻找半夏指征、干姜指征、人参指征,等等。

    经方医生是以“方”作为用药单位的,与其花时间研究单味药,不如把这个时间花在方上。二则,研究药涉及到制方学的内容,严格讲属于拆方研究。这应该属于方剂学家的工作,临床家没有必要越俎代庖。恰如汽车司机,工作的重点是如何安全地驾驶,而不是研究汽车内部结构和工作原理。这是汽车设计者的事业。至于车子出故障了,则干脆拖到修理厂吧。“术业有专攻”,不要迷失了方向。

2、下手功夫的关键
这些年来,我体会作为临床经方医生,应该把精力放在训练下手功夫上。而个中关键还是在方证辨证。经方临证模式属于选用成方,不同于后世的可以组方或自拟方。恰如从服装店挑选衣服一样,如何从几百张成方里选出恰当经方是每一个医生的核心任务。
事实上,去伪存真不难,难的是去似存真。是用半夏泻心汤还是用生姜泻心汤?是用白虎汤还是真武汤?獐鹿不分时最让人挠头!而那种一见便是的直觉则来自长期训练的职业敏感性,非多年临证不可为之。对于我等下下智来说,还是要找出适合自己的方证鉴别方法。个人觉得,抓主症、辨虚实,再结合方证出现的疾病谱应该是比较不错的鉴别方法。当然,在自己实在拿不准时根据经验,选择概率比较大的方子也是上策。毕竟,选方也是一种牵涉概率事件的工作。

常常听说,做医生要有信心。但医生的信心来自哪里呢?应该来自疗效上追求已知的必然,而不是侥幸的期盼。来自做自己熟悉的工作,做自己感兴趣的工作,做自己擅长的工作。这些工作都应该汇聚于方证的鉴别工作。同时,通过鉴别对方证的理解和记忆会更加深刻。而方证的鉴别能力就是经方医生的核心竞争力!

3、对自己未来的期许
过去,对经方研习不够坚定。恰如《小猫钓鱼》里的那个小猫,一会儿捉蝴蝶,一会儿捉蜻蜓。曾经一度迷上“火神派”,一度暗恋“圆运动”。《长江医话》等五大医话也很上心。总觉得经方那些东西不够用,想寻找一些来补充。恰如下象棋,老是觉得自己十六个棋子不够用,“要是有三个车该多好啊!”没有好好去研究子力之间的配合,不去发挥兵马炮各自的有效性,不去琢磨各自之间的联系性,却幻想寻找“第十七子”。说到底,还是对经方没有信心的表现。诚然,经方不能尽愈诸病,但把经方作用最大限度发挥,不也是很快乐的事吗?一个医生,不应该追求治好所有的病。寻找“第十七子”的想法也没有必要。“不怀疑”应该是研习经方的前提!

过去,总觉得经方药味不多,开方时每每有加味的念头。事实上,这也是对经方信心不足的体现。经方的加味,严格来说,一是不要胡乱加,最好按照经典记载来加。张仲景没有用到的药物则要慎重加入。二是加味不要太多,通常不要超过原方的25%。“前人走过的路,后人还会走;前人犯过的错,后人还会犯”。反过来说,今人犯过的错前人可能也犯过。仔细想来,古人也一定干过我们的过分加味的事。在实践中,发现有效的经验就留了下来,没效的自然也不会费力气记载的。不仅仅加味要重视,合方也不容随意!严格讲,《伤寒论》里没有合方。桂枝麻黄各半汤也不是两个方证的简单相加,而是有其独立方证。柴胡桂枝汤也没有像汤本求真所说的那样将二者药味合二为一,而是剂量减少了。桂枝汤倍芍药都要改方名,这两张方剂量变化之大则更不能用原名。制方者为什么不说柴胡汤合桂枝汤?而给予一个新的名字“柴胡桂枝汤”?可见,古人没有合方的说法!慎重加减,小心合方,更有利于把经方搞熟练。“不夹杂”应该是研习经方的座右铭。

过去,曾一度热衷于网络的讨论。现在想来,不如踏踏实实做临床更划算。首先,我们的中医论坛大多还处于初级阶段。就像鲁迅笔下的“百草园”, ————“油蛉在这里低唱,蟋蟀们在这里弹琴。翻开断砖来,有时会遇见蜈蚣;还有斑蝥,倘若用手指按住它的脊梁,便会拍的一声,从后窍喷出一阵烟雾”。 “长的草里是不去的,因为相传这园里有一条很大的赤练蛇。”而从网络的“百草园”到学术的“三味书屋”则还有相当的一段路,没有必要做先驱者。其次,学术的交流至少需要两个条件。一是相对等的知识结构,二是相互尊重的交流氛围。缺少这些就不会有理想的交流。结局要么是请教,要么是居高临下的训导。当然,更多的则是扯淡!至于所谓的学术讨论,最终大多演变成人身攻击或是面子保卫战。基于此,离开网络,做一株空谷幽兰也是不错的选项。“不浮躁”是研习经方的时间保障和心态保障。