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要高度重视对表证的辩别娄绍昆要高度重视对表证的辩别娄绍昆中医学中表证的辨别最为常见，但能正确地处理好表证可不是一件简单的事。伤寒论中的表证就是太阳病，仲景对它的论述极为仔细，占总篇幅的一小半。为什么呢？陆渊雷的解释是，太阳病最难，所以要化大力气去作，例如剖竹子，刚开始时非全力以赴不可，待到刀子砍进去了，就可以轻轻用力，也能势如破竹了。历代名家也以表证的掌握与否来衡量后学者的临床水平，记得现代一个上海的名医的故事，他想把儿子培养成优秀的中医师，于是待他中学毕业后，送他到自己一位同行好友处学习，一边读经典，一边侍诊抄方。二年后又转到另一个同行好友学习一年，随后送他去日本读医科大学。五年后，儿子毕业回国后，就让他在父亲自己的诊所里抄方，手把手地教他辨证施治，一年后就让他在父亲诊所里另设一室独立处方，每逢疑难处可以随时请教，但规定高热患者与风痨臌瘕等病人一定要请父亲会诊，并由父亲主治，以示对患者的负责。这样过了二年，儿子渐渐成熟起来了。有一天下午，父亲远地出诊了，浦东来了一个高热半月的病人，只好由他儿子来诊治了，他儿子认为是麻黄汤证，就给病人开了四味药，立刻给病人煎好服下，并留下观察。服药后二个小时，病人微微汗出，体温稍退，由寒热并发转变为往来寒热，再诊视舌头，舌淡红苔黄腻，尚有口苦、呕恶、臭、涎胸闷等症状，于是另给柴芩清胆汤二剂。待他父亲回来，儿子讲述了以上的诊治经过，父亲听后半天不说话，好一回儿，突然喜形于色，手掌高高举起，把桌子大拍一下，对儿子说，“你有饭吃了”。意思是说儿子能独立行医了。并通知家人二天后在上海大酒店宴请儿子的二位老师及同行好发，以祝贺儿子“有饭吃了”。当时他儿子有点儿想不通，心里想：“为什么二次拜师没有请客设宴，日本留学毕业回来也没有摆酒庆祝，现在我只开出了一个麻黄汤，父亲反而会高兴得这样？麻黄汤不是十年前刚学医时就了如指掌的吗？”父亲对他的心思一清二楚，就对他说：“儿子，你记住，理论上知道了不等于懂了，懂了不等于会了。只有等到你真正地掌握了方证相对，才算你入了门，入了门才有饭吃。这有饭吃，是指真正地凭自己的本领立身处世。” 他父亲最后的几句话是压低声音讲的：“麻黄汤和桂枝汤象中医精灵的一双眼睛，你热爱中医的时候它会注视着你，当你对中医临床的热情减退的时候，它的目光就会悄悄地离开了你。孩子，父亲祝愿中医精灵的目光一辈子不离开你。这个故事不知道是否杜撰的，但对我的影响很大。使我时时担心中医的精灵会别我而去，瞑瞑之中促使经常我翻阅伤寒论的有关著作，从中寻觅着这精灵的踪息。多年耒，我使用解表的麻、桂类方，治愈了不孕证、中心性视网膜炎、腰突症等病证，在临床的实践中渐渐地入了门。看病时不论外感内伤，首先辨别的有没有表证的征象，有表证的征象的病，我一般总是先行解表，由此而体会到古人的问诊歌诀中说的“一问寒热”的重要性。我治一个三叉神经痛七年的妇女，是我的一个学生的姑母。病发时，上、下牙痛剧烈掣痛，太阳穴悸痛难忍。为了止痛，拔掉了三个牙齿。白天隐痛还可忍耐，夜间掣痛失眠，真是痛不欲生。我诊治时，知道有恶风、烦热、无汗脉浮紧等表证，根据脉证投以麻黄汤一剂。第二天早晨，我刚起床就有人来敲门，开门后一看，原来是这个三叉神经痛的病人，她说服了中药一夜没睡，我大吃一惊，说：“那头和牙齿痛吗？”她说：“奇怪的是齿一点也不痛了太阳穴也不悸痛了”。我问她：“中药是什么时候喝的？”她说：“是晚上八桌钟服第一煎，十一点钟服第二煎”。我说：“方药是服对了，但服药的时间不要在晚上，可能麻黄有提神的兴奋作用”。接着给她三剂四逆散，并在太阳刺血。一再告诉她，如果复发就再来。她就回去了，因为她是洞头岛上人，回去了以后一直没有消息。一年后，我向我的学生打听他姑妈的情况，他告诉我，他姑妈的病没有复发。从这个病例中，我进一步的了解到，在杂病中也有表证，当表证存在时，你如果不去解表，其他的治疗可能达不到疗效，因为表证是整体性的病变，它比局部的病变对机体的影响更为强烈。辨别表证应当是每个中医师的基本功，但说一句得罪人的大实话，现代中医师中不能正确辨别表证的人不少。这是难以令人接受的事实！从中可见辩别表证不容易。为了说清楚这个问题，我想举恽铁樵弃文从医的事来证实这点。恽铁樵3个儿先后死于外感热病，另一爱子慧度亦得外感热病。请来的名医虽熟读《伤寒论》但不敢开伤寒方，以致爱子之外感热病越来越重，屡失愈病之机。视其方药，仍是历次用过的山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花，连翘、银花、杏仁、象贝等味，服后热势依然，喘益加剧。先生终夜不寝，绕室踌躇，苦于无临床经验。迨天微明，乃毅然曰：“此病头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛恶风、无汗而喘，是伤寒论的太阳病，当以麻黄汤治之”。乃援笔书麻黄．桂枝、杏仁、炙甘草，持方与夫人曰：“我三儿皆死于伤寒，今慧度病，医家又谢不敏，与其坐以待毙，不若含药面亡。”夫人默然。乃即配药煎服，先生仍去商务印书馆工作。及归，见病儿喘较平；肌肤有润意，乃更与药，得汗出喘平面愈。我第一次读了这个使人惊心动魄的故事，觉到难以想象，出现了一大堆的向题，当然当时只能是自己问自己。以恽当时的社会地位，自已也稍有医学知识，再加上他有三次丧儿之痛的经历，他所请来的中医肯定是全上海第一流的。他们的理法方药肯定比恽强，医疗经验更不好比了。恽的处方很可能是小姑娘上花轿人生第一回吧。那为什么疗效会天差地别？答案只有一个，恽自觉或者不自觉地运用了方证辨证，而他所请来的中医们，他们还在温病病因的辨证中摸索着。他们虽然是20年代全上海所谓的“名医”，其实没有临床上的真本来领，他们还没有学会对表证的辩别。由而我想从以下几个方面来说明“辩别表证不容易”这个问题：一、病因学说在辩别表证中的负面作用周所众知，表证是指外感病初期病邪作用于机体的浅表部位所引起的恶风、恶寒、发热、头痛、脉浮等症状和体征的证候。中医根据其脉症的不同，一般分为表热证与表寒证。临床上辩别表热、表寒的具体依据应当是“脉症”而不是“病因”。但温病学说过于强调了病因的作用，这一观点在医者的思维中产生了消极的效果。错误地认为传染性与感染性疾病就是温病；发热是温病的主症；温邪伤阴是疾病的主要病机。因此在辩证上，传染性与感染性疾病在表是表热，在里是里热，在气是气热，入荣是荣热等概念成为定论。这样一来，无形中将“审症求因”的“发病学”上的病因，变成为“原始病因”。在外因决定论的指导下，把病因这一引起机体致病的充分条件，转变成判断病证性质的必要条件。谬种流传，使病因学说在辩别表证中起了负面的作用。二、中医教材误导的结果将近半个世纪的中医学教材都把表寒证的脉象定为浮紧与浮缓，而把表热证的脉象定为浮数。这里犯了两个低级错误。作为鉴别诊断一定要针对同一个概念而相比较，而这里浮紧[缓]与浮数是不同的概念范畴，前者指寸口脉的紧张度，后者指寸口脉的速度，这在逻辑学上是概念区界越位，不对等比较也就无法比较、失去了鉴别的价值。用一句乡下的土话来说，就是：“丈母娘说天，小女婿说地”这是一。其二是，临床上严重的表寒证大多体温升高，不言而喻其脉搏加速变快，就是脉数，所以麻黄汤证常呈浮紧数脉象，桂枝汤证常呈浮缓数脉象。其实有关这一脉症情况，伤寒论中比比皆是，不一一举引了。三、将病情的正常演变，错认为是误治表寒证用辛温药一汗而解的不在少数，然而临床上我们也常常看到汗解后体温不但没有恢复正常，有的反而有上升的情况，于是有些人就错误地认为辛温药用错了，以后可能引此为鉴。清代名医陆九芝对此种病情的正常演变，有卓越的见解。他认为严重的表寒证经正确的辛温解表后，其残余寒邪化热传变入阳明是佳兆，怕的是伤阴亡阳，误入三阴。当然他当时没有体温计，没有指出太阳病传入阳明后体温可能升高，但我们都明白患者的体温，在太阳病期比阳明病期一般都低的临床事实。陆九芝一生致力于阳明病的研究，他认为病到阳明就象罪犯逃进了死胡同，虽然气焰嚣张，但已无路可逃，只要治疗及时、方药正确，就可痊愈，所以他有句名言：“阳明无死症”。除此之外，辛温解表剂服后，偶然个别患者会出鼻血。这一现象，仲景早有交代，后世中医称之”红汗”，是佳兆，但病家和持不同观点的人，往往将病情的正常演变，错误认为是医者的误诊误治，他们认为这些病证应当是表热证，辛温药用错了，从反面引此为鉴。四、抓主症抓错了目标表证的目标是明确的，但表寒证与表热证的目标比较模糊，在外感发热，特别是高热时，下列一些带有热性性质的症状与体征对辨别表寒、表热证的意义是不大的，如体温高、脉数、口干、尿淡黄等。而决定表寒表热的主要症状是“脉浮”和“恶风、恶寒”的程度，“有一分恶寒有一分表证”这句话，恰如其分地表达了表证的主要特征。表热证的“微恶寒或不恶寒”，说明表热证作为“表证”的特征在减弱，或者已处于里热证的最初期，仅仅只带有轻微表证，所以辛凉解表的银翘散中主要是清里热的药，仅少量的辛散药，辛散药中主要的还是辛温的荆芥。由于表寒证与表热证的目标比较复杂，再加上医者在病邪决定论的错误观点指导下，抓主症容易抓错了目标.

[楼主] \| Posted: 2006-10-10 20:09

终身成就奖

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娄先生说得好！记得江苏省名中医夏奕钧先生曾叹息道：当今中医会用板蓝根，会用大黄，但不会用桂枝，也不大会麻黄！老先生的这个叹息，就是对当今中医教育现状的不满，离开麻黄桂枝，谈何中医？

[1 楼] \| Posted: 2006-10-10 21:23

优秀斑竹奖

头衔：困学人

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我在临床常常感叹病之由于外感引发或者加重者十有八七（自己个人感受），故此治病时常念一个表字，特别是近来中秋前后上海天气早晚凉，中午热，入夜睡觉盖被热，不自觉去被晨醒受凉者比比，诸如脘痛、泄泻、乏力、身楚、纳差、不寐，西医所谓血压血糖波动、失眠、更有甚者神经衰弱、癔症发作常以太少二经治疗更无论明显外感者，处方以柴胡桂枝汤、柴苓汤、苓桂剂、桂枝汤治疗效果颇好，就以今日而言上午看病30多号后世所谓杂病者处了桂枝汤方剂加减7张各用于头痛、纳差、盗汗、失眠等。柴胡桂枝汤更是天天在用，时时在用。清·雷少逸先生传《时病论》，愿学中医者能读其前后序、跋，是知先生必生著此书非纯为外感而设，用心良苦也！正黄先生所谓当于无字中求之，不可望文生义。又经方家但以方证相应而施治，似不可强分外感内伤正因为两者常相混合致病。

[2 楼] \| Posted: 2006-10-10 22:49


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